В _______________ районный (городской) суд (наименование суда) ________________ области (края, республики) От: _____________________________________ (ф.и.о., адрес) Заинтересованные лица: 1. Пенсионный фонд ______________________ (района) ________________________________________ . (адрес) 2. Отдел загса ____________________________ (района) ________________________________________ . (адрес) ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФАКТА СМЕРТИ Я __________________ с ______ г. состоял(а) в браке с __________________________________________________ , (Ф.И.О. супруга) муж (жена) погиб (погибла) при следующих обстоятельствах: _____________________________________________ ___________________________________________________ (указать обстоятельства несчастного случая либо иные причины, __________________________________________________ . повлекшие смерть лица, в отношении которого устанавливается факт) После смерти мужа (жены) остались дети (ребенок) _ __________________________________________________ . (Ф.И.О. и год рождения ребенка (детей)) Для оформления пенсии по случаю потери кормильца мне необходимо свидетельство о смерти мужа (жены), однако органы ЗАГСа отказывают в его выдаче _________ __________________________________________________ . (указать причину отказа) В соответствии со ст. 264 ГПК РФ ПРОШУ: Установить факт смерти _________________________ _______________ ______ г. рождения, (ф.и.о) уроженца(ки) ______________________________________ , (место рождения умершего (шей)) последовавшей ______ г. в _______________ районе ____________ области (края, республики). Приложения: 1. Заключение ЗАГСа об отказе в регистрации смерти. 2. Копия свидетельства о браке. 3. Доказательства, подтверждающие факт смерти. 4. Квитанция об оплате госпошлины. 5. Копия заявления. Подпись Дата |