ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФАКТА СМЕРТИ

В _______________ районный (городской) суд

(наименование суда)

________________ области (края, республики)

От: _____________________________________

(ф.и.о., адрес)

Заинтересованные лица:

1. Пенсионный фонд ______________________

(района)

________________________________________ .

(адрес)

2. Отдел загса ____________________________

(района)

________________________________________ .

(адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФАКТА СМЕРТИ

Я __________________ с ______ г. состоял(а) в браке с __________________________________________________ ,

(Ф.И.О. супруга)

муж (жена) погиб (погибла) при следующих обстоятельствах: _____________________________________________ ___________________________________________________

(указать обстоятельства несчастного случая либо иные причины,

__________________________________________________ .

повлекшие смерть лица, в отношении которого устанавливается факт)

После смерти мужа (жены) остались дети (ребенок) _ __________________________________________________ .

(Ф.И.О. и год рождения ребенка (детей))

Для оформления пенсии по случаю потери кормильца мне необходимо свидетельство о смерти мужа (жены), однако органы ЗАГСа отказывают в его выдаче _________ __________________________________________________ .

(указать причину отказа)

В соответствии со ст. 264 ГПК РФ

ПРОШУ:

Установить факт смерти _________________________ _______________ ______ г. рождения,

(ф.и.о)

уроженца(ки) ______________________________________ ,

(место рождения умершего (шей))

последовавшей ______ г. в _______________ районе ____________ области (края, республики).

Приложения:

1. Заключение ЗАГСа об отказе в регистрации смерти.

2. Копия свидетельства о браке.

3. Доказательства, подтверждающие факт смерти.

4. Квитанция об оплате госпошлины.

5. Копия заявления.

Подпись

Дата