ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ ВРЕДА, ПРИЧИНИВШЕГО ВРЕД ЗДОРОВЬЮ

В _____________ районный (городской) суд

(наименование суда)

______________ области (края, республики)

Истец: ________________________________

(Ф.И.О., адрес)

Ответчик: _____________________________

 (наименование предприятия,

_______________________________________

учреждения, организации, адрес)

Цена иска: _____________________________

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ ВРЕДА, ПРИЧИНИВШЕГО ВРЕД ЗДОРОВЬЮ

______________ г. я работал (а) на (в) _______________ ___________________________________________________

(наименование предприятия, учреждения, организации)

в __________________________________.

(должность, выполняемая работа)

При исполнении трудовых обязанностей мне был причинен вред здоровью ___________________________________________________

(указать обстоятельства причинения вреда) ____________________________________________________ в соответствии с актом _________________ от _______ г. установлена вина ответчика в причиненном мне вреде.

По заключению ___________________________________                                                          (медучреждение)

от ____________________ в результате несчастного случая (число, месяц, год)        я признан(а) инвалидом ____ группы с утратой _____% профессиональной трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен __________________________ .

(число, месяц, год)

Мой средний заработок до увечья составлял _______________ руб.

Размер получаемой в настоящее время пенсии _____________ руб.

Разница между утраченным мною заработком и получаемой пенсией составляет _______________ руб.

При этом мною понесены дополнительные расходы _ ___________________________________________________

(указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение)

в сумме __________________ ( _________________________ __________________ ) руб.

Я « ___ » _________ ____ г. обратился в фонд социального страхования, однако в выплатах мне было отказано решением от « ___ » ___________ ____ г.

На основании статей 7, 8, 1-17 ФЗ РФ «Об обязательном социальном страховании от нес частных случаев на производстве и профессиональных заболеваниях»

ПРОШУ:

Взыскать с _____________________________________

(наименование предприятия, учреждения)

в мою пользу возмещение причиненного здоровью вреда по _____________________________________ руб. в месяц

с _____________ по _________________ и единовременно

(число, месяц, год)            (число, месяц, год) _____________________________ руб. дополнительных расходов.

В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей(ля) ________________________________

(Ф.И.О., адрес)

___________________________________________________ .

Приложения:

1. Копия искового заявления.

2. Акт о несчастном случае.

3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.

4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.

5. Справка о размере пенсии.

6. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.

7. Копия приказа администрации и постановления профкома об отказе в возмещении ущерба (удовлетворении требований в размере __________________________ ).

8. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.

Подпись

Дата