В ______________ районный (городской) суд
(наименование суда)
______________ области (края, республики)
Истец: _________________________________
(Ф.И.О., адрес)
Ответчики: ____________________________
(наименование предприятия,
_______________________________________
учреждения, организации, адрес)
Цена иска: _____________________________
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ ВРЕДА В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ КОРМИЛЬЦА
С « ____ » ____________ 20 __ г. мой муж ____________ ___________________________________________________
(Ф.И.О.)
работал ___________________________________________
(указать место работы и должность) ___________________________________________________ . ______________ 20 ___ г. он погиб. Несчастный случай произошел при следующих обстоятельствах: ___________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ __________________________________________________ .
Считаю, что его гибель связана с выполнением трудовых обязанностей. На иждивении мужа находился (ись) ребенок (дети) _ ___________________________________________________
(имя ребенка (детей) и дата его (их) рождения) ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ___________________________________________________ .
Решением Фонда Социального Страхования вина предприятия признана.
Решением профкома от ________ 20 ___ г. установлены вина предприятия и размер выплат.
Так как в несчастном случае виновен ответчик, возмещение вреда должно выплачиваться из следующего расчета: ___________________________________________ ___________________________________________________ __________________________________________________ .
В соответствии со ст. 1088, 1089 ГК РФ.
ПРОШУ:
Взыскать с ответчика в мою пользу возмещение вреда в связи со смертью кормильца по _______________ ( _____ ______________________________________ ) руб. в месяц.
Вызвать свидетелей: _____________________________ __________________________________________________ .
(Ф.И.О. и адреса свидетелей)
Приложения:
1. Акт о несчастном случае.
2. Копия свидетельства о смерти мужа.
3. Копия(и) свидетельства(в) о рождении ребенка (детей).
4. Справка о зарплате погибшего.
5. Справка о назначенной пенсии.
6. Справка жилищных органов о том, что ребенок (дети) находится (ятся) на иждивении истицы.
7. Копия приказа.
8. Выписка из протокола заседания профкома.
9. Копия искового заявления.
Подпись
Дата